Un modello fra tanti?
C’è chi lo considera un modello fra i tanti. C’è chi, avendolo studiato e visto applicare a fondo, arriva a una conclusione più radicale: che il nursing, per essere davvero tale, non possa che essere Primary Nursing. È la tesi che sta al centro del volume che ho scritto con Giampaolo Armellin, Il nursing è Primary Nursing (Maggioli, 2026), e da cui prendo qui i passaggi essenziali.
Possono esserci altri nomi e declinazioni (es: case manager – che è un Primary Nursing di secondo livello) ma un criterio rimane presente, se si tratta di Primary: qualcuno è responsabile del processo, ne è consapevole, prende decisioni in merito e tutto questo è strutturato e visibile nell’organizzazione.
Una crisi, non un’invenzione del top management
Il Primary Nursing nasce da una crisi molto concreta, non da una creazione del top management per migliorare qualche aspetto dell’assistenza. Siamo alla fine degli anni ’60, University of Minnesota Hospitals: Marie Manthey, allora co-direttrice di un progetto destinato a migliorare l’erogazione dell’assistenza ospedaliera delle unità operative a gestione infermieristica, si accorge che i miglioramenti messi in atto per ridurre le attività improprie dell’assistenza infermieristica avevano poco effetto sul modo nel quale le infermiere impiegavano il loro tempo. Nello specifico, non utilizzavano il tempo svincolato dalle attività improprie per dedicarlo alle persone assistite.
Questo impose di vedere più da vicino le modalità di erogazione dell’assistenza, studiando gli effetti del team nursing (o modello per piccole èquipe), sull’efficacia dell’assistenza. Queste valutazioni, insieme alla necessità di cambiare in breve tempo, per andare verso un approccio più globale alla pratica professionale, sortirono un effetto avverso: le infermiere si sentirono sotto pressione e questo comportò una ribellione.
Ciò comportò la necessità di discutere, approfonditamente e a più livelli, come si volevano organizzare le cure. Manthey e la direzione, invece di imporre una soluzione dall’alto, si confrontano con loro sul momento. Le infermiere del reparto chiesero di non ricoprire più, dal giorno successivo, il ruolo di team leader. Questo significava, che le infermiere cliniche direttamente coinvolte nell’assistenza, potevano decidere come erogare l’assistenza al singolo paziente.
Da quel confronto nacque, ancora senza nome, il Primary Nursing: ogni infermiera si sarebbe occupata di un proprio gruppo di pazienti, dall’inizio alla fine, senza intermediari di ruolo. Il reparto diventò, nel giro di poco, un posto in cui le infermiere volevano lavorare e i medici volevano portare i loro pazienti.
Come scrive Manthey, «sono convinta che il caos che stiamo vivendo nel settore sanitario troverà soluzione quando davvero ci focalizzeremo sul paziente».
Il cuore del modello: potere decisionale decentrato
Manthey fornisce un importante contributo organizzativo, che può diventare una scelta manageriale e professionale: spostare il potere di decidere dal vertice a chi sta al letto del paziente. Nei modelli burocratico-gerarchici le decisioni sull’assistenza si accumulano verso l’alto e la persona che eroga la cura esegue un piano deciso altrove. Nel Primary Nursing accade l’opposto: chi eroga la cura è anche chi pianifica, chi decide e risponde dell’esito.
Questo capovolgimento risolve tre problemi tipici dei modelli per compiti:
- la deresponsabilizzazione rispetto al risultato (nessuno risponde dell’esito complessivo, tutti rispondono solo del proprio compito),
- la scissione fra chi pianifica e chi eroga,
- la frammentazione delle informazioni.
Il Primary Nursing li ricompone tutti e tre nella stessa figura.
I quattro elementi su cui poggia il Primary
Il modello si regge su quattro elementi costitutivi, che si muovono insieme (come un bundle), pena la tenuta del sistema:
- un infermiere referente (il Primary Nurse) accetta la responsabilità decisionale sul processo assistenziale della persona che gli è affidata;
- i casi (persone assistite) sono assegnati secondo il metodo dei casi (case method);
- la comunicazione è diretta: è il Primary Nurse a possedere e smistare le informazioni che riguardano la persona assistita, all’interno del team mono e multiprofessionale;
- un infermiere è operativamente responsabile 24 ore su 24, 7 giorni su 7: non fisicamente sempre presente, ma sempre individuabile come punto di riferimento del piano di cura.
Prendersi la responsabilità
A questi elementi si lega una distinzione di termini che nella pratica viene spesso confusa: authority, accountability e responsibility che non sono sinonimi.
L’authority è l’autorità decisionale che viene attribuita all’infermiere Primary ed è legata alla normativa e alle competenze.
L’accountability è la risposta sul risultato complessivo del processo assistenziale, che resta in capo all’infermiere referente e rende visibile la declinazione concreta dell’authority.
La responsibility è la risposta sulla singola attività eseguita, che può competere anche all’infermiere associato (o all’operatore di supporto se appropriato) che eroga l’assistenza nei momenti in cui il referente non c’è.
Da modello a sistema
È opportuno distinguere i concetti di modello e di sistema: il modello è ciò che è applicabile, il sistema è ciò che è applicato. Il modello guida, il sistema decide. Si può scrivere «Primary Nursing» in un progetto aziendale, e non avere, nella pratica quotidiana, poco che assomigli a un potere decisionale decentrato. Manthey lo diceva con una frase che vale ancora come test sul campo: «se le persone assistite conoscono il nome del loro infermiere di riferimento, significa che il sistema funziona». Se non lo conoscono, il modello è rimasto sulla carta. E non è diventato un sistema di cura.
Si tratta di passare da “model of care” a “system of care”, cioè dargli connotazioni molto concrete e applicative e comprendere che quando il modello è applicato, genera configurazioni sistemiche all’interno dell’organizzazione.
Due traiettorie, da percorrere affiancate
Applicare il Primary Nursing significa lavorare contemporaneamente su due traiettorie distinte.
La prima è la traiettoria della relazione: con la persona assistita e con il team. Entrambi gli ambiti si concretizzano in un sistema di Cure Basate sulla Relazione (CBR). Il Primary Nursing sostiene la relazione:
- con il paziente e con la famiglia, che riconosce nel professionista il proprio punto di riferimento;
- con il team monoprofessionale (infermiere Primary e infermiere associato), assistenziale (che include gli operatori di supporto), management intermedio (coordinatore), team multiprofessionale (medici, fisioterapisti, altri);
e impatta sull’intera comunità professionale, perché tutte queste dimensioni evolvono e in particolare si osserva che:
- i ruoli non sono opzionali
- le responsabilità sono definite
- i comportamenti diventano stabili e riconoscibili
- i professionisti neo-inseriti assorbono il modello
La seconda è la traiettoria della pianificazione: con il Primary vi è il passaggio da un’assistenza organizzata per compiti a un’assistenza organizzata per obiettivi, che attraversa le fasi classiche del processo assistenziale — assessment, individuazione dei problemi, definizione degli obiettivi, pianificazione, attuazione, valutazione — e che sposta l’attenzione dall’output (le attività svolte) all’outcome (il risultato per la persona).
Functional/Team Nursing e Primary Nursing a confronto
Qui una sintesi di come si muovono i modelli per compiti (Functional/Team Nursing) e Primary Nursing rispetto ad alcuni aspetti:
| Functional/Team Nursing | Primary Nursing | |
| Unità di riferimento | Compito/attività | Persona/percorso |
| Decisione | Accentrata, lontana da chi eroga la cura | Decentrata, in capo a chi eroga la cura |
| Principio | Efficienza | Efficacia |
| Responsabilità | Diffusa fra i professionisti (collettiva) | Individuata in un infermiere referente |
| Continuità informativa | Affidata al passaggio di consegne e a conversazioni informali | Garantita dalla pianificazione e da momenti di briefing formali |
| Criterio guida | Output (attività svolte) | Outcome: (risultato per la persona) |
Modello di erogazione delle cure, modello professionale e modello concettuale
Abbiamo definito il Primary Nursing come un modello di erogazione delle cure, ma esso è anche un modello professionale. Non ci può essere Primary Nursing senza un Primary Nurse. È necessario interrogarsi su come debba essere l’infermiere: quali valori, quale responsabilità per agire il ruolo di Primary (e quello di associato).
E serve anche interrogarsi sul/i modello/i concettuale/i che sostengono il sistema Primary. Abbiamo parlato, ad esempio, delle Cure Basate sulla Relazione (CBR), ma potremmo citarne anche altri.
La questione centrale è che serve coerenza su questi tre piani: erogazione-professionale-concettuale.
Ne avevo parlato qui:
Perché il Primary Nursing e non altri?
Pertanto, possiamo dire che una risposta sintetica alla domanda “Perché il Primary Nursing e non altri”? include queste affermazioni:
perché il Primary Nursing è il nursing;
perché il nursing è decisione e azione;
perché decisione e azione possono stare insieme.
Pennini A., Armellin G., Il nursing è Primary Nursing. Governare l’organizzazione della cura infermieristica, Maggioli Editore, 2026, p. 60.
